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冠狀動脈介入治療的基本知識(一)

第一節(jié) 冠狀動脈介入治療的基本知識
　　一、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功的定義
　　經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功應包括三方面的內容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠狀動脈靶部位的管腔明顯擴大，殘余狹窄〈50%，同時達到心肌梗死溶栓試驗血流分級（TIMI） 3 級血流。隨著冠狀動脈支架等技術的廣泛應用，目前認為術后殘余狹窄〈20%是理想的造影成功的標準。（2）操作成功：指已達到造影成功的標準，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術）。與操作有關的心肌梗死一般認為出現病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可診斷，但對于不伴有Q波心肌酶升高的意義存在爭議。已有研究證實CK-MB水平較正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有臨床意義。不伴有Q波的CK-MB水平明顯升高本身意味著PCI存在并發(fā)癥。（3）臨床成功：PCI近期臨床成功是指達到解剖學和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。遠期臨床成功指上述有益作用持續(xù)超過6個月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠期臨床不成功的主要原因。
　　二、冠狀動脈病變的形態(tài)學分類
　　1988年美國ACC/AHA根據PCI的成功率和危險性，將冠狀動脈病變分為A、B、C三種類型，是臨床廣泛應用的分型標準（見表1）。其中B型病變分為兩個亞型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。

　　表1 1988年美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）的冠狀動脈病變分型
　　病變特征 A型病變 B型病變 C型病變
　　病變范圍 局限性，＜10mm 管狀，10-20mm 彌漫，＞20mm
　　病變形態(tài) 同心性 偏心性 ————
　　是否容易接近 容易 近段血管中度彎曲 近段血管極度彎曲
　　是否成角 不成角（＜45。） 中度成角（＞45。但＜90。） 嚴重成角（＞90。）
　　病變外形 管壁光滑 管壁不規(guī)則 ————
　　鈣化程度 無或輕度 中重度 ————
　　閉塞程度 非完全閉塞 完全閉塞＜3個月 完全閉塞＞3個月
　　病變部位 非開口部 開口部 ————
　　分支是否受累 無 需要導絲保護的分叉病變 有不能保護的大分支
　　血栓形成 無 有 ————
　　靜脈旁路移植血管 —— ——- 脆性退行性病變
　　成功率 ＞85% 60%-85% ＜60%
　　危險性 低 中等 高

　　近年隨著器械的改進和術者經驗的積累，尤其冠狀動脈支架的廣泛應用，PCI成功率明顯提高，并發(fā)癥下降，按上述分型預測PCI成功率和并發(fā)癥的價值有所下降。目前，將病變分為低、中、高危險性（見表2）。

　　表2 病變的危險度分級
　　低危險 中危險 高危險
　　孤立性短病變（＜10mm） 管狀病變（10-20mm） 彌漫性病變（＞20mm）
　　對成性病變 偏心病變 瘤樣擴張
　　非成角病變 中度成角（＞45。 但＜90。） 重度成角（＞90。）
　　近段無彎曲 近段輕至中度彎曲 近段嚴重彎曲
　　管壁光滑 管壁不光滑
　　非完全閉塞 完全閉塞＜3個月 完全閉塞＞3個月，有橋狀側枝
　　非開口病變 開口病變 左主干病變
　　未累及大分支 需要導絲保護的分叉病變 有不能保護的大分支
　　不存在血栓 少量血栓 大量血栓或靜脈橋退行性病變

　　三、心肌梗死溶栓試驗血流分級
　　即TIMI分級，原為急性心肌梗死溶栓治療后評價冠狀動脈血流速度的影像學分級，現常用于冠狀動脈介入治療前后血流狀況的評價。
　　TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈。
　　TIMI 1級：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。
　　TIMI 2級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢。
　　TIMI 3級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和排空。
　　四、完全血運重建和不完全血運重建
　　完全血運重建的概念源自外科早期的經驗，即對于＞50%狹窄的所有≥2．0mm血管均進行旁路血管移植，可以減少心絞痛、改善活動能力、提高5-7年的無事件生存率。在臨床實際中，許多患者不可能進行完全血運重建。通常認為不完全血運重建是指1．5mm以上的冠狀動脈存在＞50%的殘余狹窄。以下兩種情況均屬于不完全血運重建：（1）術者僅擴張引起患者癥狀的罪犯病變或罪犯血管，不擴張其它病變或血管；（2）患者的一處或幾處病變根本不能擴張，或試行擴張失敗。與完全血運重建者相比，不完全血運重建的患者中年齡較大、左心功能差和合并其它疾病者多見。
　　血運重建可以分為"解剖"血運重建和"功能"血運重建。通過PTCA和CABG達到相同的"功能"血運重建，長期預后相似。對于左心功能差的患者，更強調完全解剖上的血運重建，而對于大多數左心功能好的患者則最好進行完全功能性血運重建。原則上，對于所有的可以擴張的嚴重病變，只要安全，應做完全血運重建，首先擴張罪犯病變或罪犯血管，再按病變的重要性依次擴張其它病變。有時可以分期施治，會提高介入治療的安全性。若患者屬手術高危或存在不能擴張的病變或功能上不重要的病變，可以不治療相對不重要的血管病變。如果患者為多支病變，手術危險性較低，做介入治療的費用高，應選擇搭橋手術。
　　進行不完全血運重建時，首先應判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過心電圖和病變的解剖特點幫助確定。病變不規(guī)則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這些改變在不穩(wěn)定性心絞痛或近期心肌梗死常見。對于有些患者的病變難于判斷罪犯病變。術前行運動試驗或同位素心肌顯像、術中行血管內超聲和多普勒血流測定以及壓力導絲的應用均有助于判定罪犯病變。對于多支病變的患者是否進行不完全血運重建一定要綜合考慮，如心絞痛的嚴重程度、有無心力衰竭、是否合并糖尿病和經濟條件等。若患者系糖尿病合并三支病變，尤其為彌漫病變時，最好選擇搭橋手術。
　　此外，還可以通過微創(chuàng)外科聯合介入治療達到完全血運重建的目的，適合于前降支合并另外一支血管的局限病變，即小切口搭左內乳動脈-前降支橋，其它血管行介入治療。
　　五、"支架樣"結果
　　是指單純球囊擴張后殘余狹窄〈20%，無內膜的撕裂或夾層，冠狀動脈血流正常。應用冠狀動脈多普勒血流測定冠狀動脈血流儲備（CFR）或使用壓力導絲測定冠狀動脈血流儲備分數（FFR）有助于結果的判定。正常的CFR應＞2.5。FFR應＞0．85～0．90。有一些研究表明：球囊擴張后取得"支架樣"結果，患者的不利事件少，如再狹窄率低和再次進行介入治療者少。常規(guī)的PTCA患者中，僅僅接近40%的患者達到滿意的結果。

文章來源：心腦康復網