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醫(yī)學(xué)界：乙肝治療“線路圖”

中國是乙肝大國，共有1.2億乙肝攜帶者，其中廣東是“重災(zāi)區(qū)”。根據(jù)美國最新版的《乙肝防治指南》，為了達(dá)到乙肝治療目標(biāo)，乙肝患者必須堅(jiān)持長期抗病毒治療。但是，廣東省感染病學(xué)會(huì)主任委員、南方醫(yī)院感染內(nèi)科侯金林教授指出，抗病毒治療的效果雖為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)，但服藥后產(chǎn)生的病毒變異和耐藥問題已經(jīng)成為臨床上無法回避的事實(shí)。根據(jù)估算，自從抗病毒藥物在國內(nèi)先后用于臨床以來，估計(jì)已有100萬左右的病人已用過或正在用抗病毒藥物治療，其中估計(jì)已有10萬名乙肝患者出現(xiàn)了耐藥，而且絕大部分對(duì)自己的情況茫然不知，最終貽誤治療，導(dǎo)致病情惡化。

 
　　抗病毒藥物易致病毒變異
　　侯金林介紹，目前國內(nèi)外公認(rèn)有效的抗病毒藥物主要包括干擾素類和核苷(酸)類似物兩大類?？诜塑?酸)類似物可有效抑制病毒的復(fù)制，在短期內(nèi)可起到明顯的效果，但其缺點(diǎn)在于需要長期維持治療，像“大三陽”病人至少要吃兩年或更長，“小三陽”病人療程則更長，療效欠佳者還得繼續(xù)用藥。此外，使用核苷類抗病毒藥治療很可能出現(xiàn)耐藥的情況，停藥后病情很容易反彈。據(jù)悉，目前在臨床上使用最廣泛的核苷類似物是拉米夫定，有統(tǒng)計(jì)表明，患者服用該藥一年后病毒變異率為14%，第二年為38%，第三年49%，第四年高達(dá)66%。而新出的阿德福韋酯治療前3年耐藥率雖然低，但“小三陽”患者治療到第5年，病毒變異率可達(dá)到29%。此外，最近剛被批準(zhǔn)用于臨床的替比夫定，雖然具有比拉米夫定更強(qiáng)的抑制病毒能力和提高e抗原血清轉(zhuǎn)換的雙重作用，但在使用第二年后病毒變異率也不低。正是由于這些問題的存在，在漫長的治療過程中，病人和醫(yī)生心里一定要有底，高度重視耐藥，要讓使用抗病毒藥物的病人充分了解這一重要信息。

　　對(duì)付乙肝首選抗病毒療法
　　為了阻止乙肝病毒在人體內(nèi)肆虐，最有效的辦法就是進(jìn)行抗病毒治療。在剛結(jié)束的亞太肝病研究協(xié)會(huì)第17屆年會(huì)上，數(shù)千名國際肝病專家呼吁使用美國肝病研究協(xié)會(huì)2007年公布的最新版《乙肝防治指南》。該指南認(rèn)為, 乙肝患者應(yīng)該堅(jiān)持長期抗病毒治療。雖然抗病毒治療已經(jīng)為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)，但是，侯金林指出，早期的抗病毒藥物種類單一，一旦出現(xiàn)耐藥反應(yīng)和病毒變異，根本沒法使用替代藥物，這是乙肝治療中最突出的問題。更嚴(yán)重的是，不僅患者對(duì)此茫然不知，很多醫(yī)生也沒意識(shí)到這個(gè)問題。根據(jù)估算，中國目前至少有10萬出現(xiàn)耐藥的患者。盡管抗病毒藥物不斷推陳出新，患者出現(xiàn)耐藥后，使用替代藥物或多種藥物已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，需要?？漆t(yī)生高度重視，請(qǐng)勿錯(cuò)過病人治療的“重要拐點(diǎn)”，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。

　　聯(lián)合治療可以預(yù)防耐藥
　　雖然乙肝耐藥問題在臨床上給醫(yī)生帶來很大的困擾，但所幸的是，抗病毒藥物種類正在增加。據(jù)悉，最早的抗病毒藥物只有拉米夫定，但是，現(xiàn)在“抗病毒藥物家族”已經(jīng)“發(fā)展壯大”，已有6種藥物被中國批準(zhǔn)用于抗乙型肝炎病毒治療。按照現(xiàn)在抗病毒治療的水平，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)耐藥，完全可更換藥物或加藥，實(shí)行聯(lián)合治療。侯金林說，將來選擇乙肝抗病毒治療藥物時(shí)，可能幾種藥物混合服用，可起到“雞尾酒”療法的作用，既可有效減少耐藥，也可增強(qiáng)療效。

　　治療方案的優(yōu)化跟不上
　　抗病毒藥物增多了，這本來是好事，但是，現(xiàn)在又出現(xiàn)了新的問題：以前藥物少，治療方法比較單一，現(xiàn)在藥物多了，治療方法也應(yīng)該相應(yīng)多樣化，既要因人施治，也應(yīng)因時(shí)施治。什么時(shí)間啟動(dòng)抗病毒治療？如何判斷患者是否出現(xiàn)耐藥和病毒變異？出現(xiàn)耐藥和病毒變異怎么處理？什么時(shí)候治療可以告一段落？這都需要醫(yī)生作出相應(yīng)的判斷和處理，而這些目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范。
　　抗病毒治療最關(guān)鍵的部分，侯金林將之歸納為找到治療的起點(diǎn)、拐點(diǎn)和終點(diǎn)。只有抓住乙肝治療的三個(gè)點(diǎn)，才能實(shí)現(xiàn)治療的“四化”——療效最大化，耐藥最小化，成本效益化，療程個(gè)體化。
　　所謂“起點(diǎn)”，就是醫(yī)生要判斷什么時(shí)候可以啟動(dòng)抗病毒治療，這個(gè)不是治療的難題，按照規(guī)范，只要病毒水平和轉(zhuǎn)氨酶指數(shù)達(dá)到一定的指標(biāo)，就應(yīng)該啟動(dòng)抗病毒治療。
　　侯金林說，最麻煩的是判斷病人是否出現(xiàn)了治療的拐點(diǎn)。什么叫“拐點(diǎn)”，他打了一個(gè)形象的比喻：長江在源頭本來向南奔流的，如果沒有“拐點(diǎn)”會(huì)一直流到南亞去，幸好在云南境內(nèi)，長江折而向東，才使得長江中下游成了如今肥沃的魚米之鄉(xiāng)。對(duì)于接受抗病毒治療的患者來說，如果在治療的早期就能發(fā)現(xiàn)耐藥的蛛絲馬跡，并搶在前面及時(shí)更換治療藥物和治療方案，不給病毒卷土重來的機(jī)會(huì)，這就是抓住了治療的“拐點(diǎn)”。發(fā)現(xiàn)并重視這個(gè)“拐點(diǎn)”，會(huì)使病情走上康復(fù)的道路，而忽略了這個(gè)“拐點(diǎn)”，則很可能恰恰相反，最終出現(xiàn)無法挽回的后果。
　　醫(yī)生發(fā)現(xiàn)“拐點(diǎn)”，其意義不亞于農(nóng)夫春天播了種，到夏天就能預(yù)測(cè)收成，并以此決定是否應(yīng)補(bǔ)種些作物。但是，侯金林遺憾地指出，雖然“拐點(diǎn)”如此重要，但是在實(shí)際治療中，不少非專業(yè)肝病醫(yī)生并沒意識(shí)到這一點(diǎn)，也沒有提醒患者定期進(jìn)行病毒定量、肝功能和耐藥性檢測(cè)，導(dǎo)致患者白白錯(cuò)過治療良機(jī)。

　　服藥半年就可決定下一步治療
　　如何找到治療的“拐點(diǎn)”？侯金林說，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界提出了一個(gè)“乙肝治療線路圖”的觀念，主要是把病人抗病毒治療半年(24周)時(shí)的病毒DNA水平作為決策點(diǎn)，來預(yù)測(cè)治療一年和兩年時(shí)的效果。如果治療半年時(shí)病毒載量越低，則一年和兩年時(shí)療效就越好，出現(xiàn)耐藥的可能性較??；如果治療半年時(shí)病毒載量不能降到低水平，則表示現(xiàn)有的治療方案并不理想，可以考慮調(diào)整治療策略。

　　初治年輕人優(yōu)選免疫抗病毒療法
　　對(duì)于一些年輕初治的患者，如兒童、青少年特別是準(zhǔn)備生育者，以及服用核苷(酸)類似物耐藥的患者，還可考慮進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)藥物干擾素類抗病毒治療。侯金林說，有些患者年幼時(shí)就染上乙肝病毒，由于病毒在體內(nèi)的時(shí)間較長，以至于免疫細(xì)胞對(duì)它產(chǎn)生了麻痹，誤以為是身體內(nèi)的正常細(xì)胞，并不主動(dòng)將這些壞蛋“繩之以法”?；诿庖叩目共《局委焺t是在機(jī)體內(nèi)部重建對(duì)抗乙肝病毒的防御機(jī)制，首先“喚醒”免疫細(xì)胞，讓它擦亮眼睛，認(rèn)出在體內(nèi)作亂的乙肝病毒，然后進(jìn)一步消滅這些入侵者，保護(hù)身體的正常運(yùn)行。人體免疫力和乙肝病毒的“戰(zhàn)斗”包括兩個(gè)階段：一是消滅血液中的病毒，為血清清除期；二是消滅組織中的病毒，直搗復(fù)制乙肝病毒的“老巢”，這是免疫清除期。
　　青少年正處于免疫清除期，使用基于免疫清除的干擾素類抗病毒治療比其他年齡段的患者效果更好。需要提醒的是，有些使用干擾素類的患者早期服藥沒反應(yīng)或剛出現(xiàn)療效就自行停藥。侯金林提醒，這種做法并不可取，有些干擾素類治療應(yīng)答的病人幾個(gè)月后才出現(xiàn)e抗原轉(zhuǎn)陰，停藥之后還有10%左右的病人出現(xiàn)后續(xù)效應(yīng)，隨意停藥不僅會(huì)影響療效，也會(huì)最終影響到自己的治療進(jìn)程。

來源: 　廣州日?qǐng)?bào)