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肝病專題知識

  我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，慢性肝炎的病人已超過3000萬人，慢性乙型、丙型肝炎是發(fā)展成肝硬化、肝衰竭和肝癌的主要危險因素，嚴重危害著人們的身心健康。另外，人們生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高，不健康生活方式和不合理的飲食習慣等原因，使得酒精性肝病和脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，并成為當前社會嚴重影響人們健康的非傳染性慢性肝病。
 
1、肝臟的解剖與結構
肝臟是人體內最大的實質性器官，質地柔脆，易受暴力而破裂。肝臟大小因人而異，左右徑約25cm，前后徑最長可達15cm。成年男性肝重1.4kg－1.8kg，女性略輕，占全身體重的2％，新生兒的肝臟相對較大，占全身體重的5％。
（一）   肝臟的位置
   肝臟成不規(guī)則楔形，位于右上腹部橫膈下，大部分位于右季肋部，小部分經(jīng)劍突下達左季肋部,所以肝炎時常有右上腹痛，但右上腹痛不一定就有肝炎，因肝、膽、胃、胰等多種內臟臟器位置比鄰，不同的疾患可引起相近部位的疼痛，這是內臟臟器疼痛的特點。仰臥時肝上界位于右鎖骨中線第5－6肋間，下緣近肋緣。正常查體時成人肝臟在肋下觸及不到，部分在劍突下可觸，一般<3cm。而新生兒往往可在肋下觸及，特別是右心衰的患兒，肝臟可增大得很明顯，是診斷的重要體征之一。
（二）肝的血管
肝臟具有雙重血供---肝動脈和門靜脈，前者來自腹腔動脈，后者則來自消化道、脾和胰等處的靜脈血。正常肝之血供70%~80%源自門靜脈，僅20%~30%來自肝動脈，運送營養(yǎng)和代謝物質的功能主要由門靜脈實現(xiàn)，門靜脈及其較大的屬支均無瓣膜，它與腔靜脈間有較多的交通支，門脈高壓時，為使淤滯的血液回流，大量的交通支開放，形成側支循環(huán)；而肝動脈是肝的營養(yǎng)血管，供應腫瘤的多為肝動脈，因此臨床上采用經(jīng)肝動脈化療、栓塞的技術，達到殺死或抑制腫瘤生長的目的。
（三）膽管系統(tǒng)和膽囊
     膽總管由肝總管和膽囊管匯合而成，此處管頸較窄，為膽石嵌頓好發(fā)部位。左、右肝管匯合成肝總管，肝管、肝總管及膽總管的任何部位受到壓迫均可引起膽汁排流不暢，引起梗阻性黃疸。
膽囊體表投影一般位于右側腹直肌的外側緣與右肋緣的交點。也就是查體時莫非氏征（Murphy）的位置。頸部細狹易嵌頓結石。
 
2、肝臟的組織學與細胞學結構
肝的結構就象一座大樓，肝的間質形成的網(wǎng)狀纖維支架就是大樓框架結構，而肝小葉就是其中的房間。
（一）肝小葉
肝小葉為肝組織的基本結構和功能單位。它由肝板（肝細胞索）、肝竇、中央靜脈和匯管區(qū)構成。成人肝臟大約有100萬個肝小葉。在相鄰肝小葉之間的結締組織中，小葉間動脈、小葉間靜脈和小葉間膽管三者伴行，即構成了匯管區(qū)。
（二）肝的間質
肝的間質由肝內血管、膽管及結締組織構成。重癥肝炎時，由于大量肝細胞壞死，網(wǎng)狀結構塌陷，恢復困難。
 
3、肝臟的正常代謝功能
（1）肝臟的能量代謝    人們攝入的食物，主要成分為糖、蛋白質、脂肪，主要在肝臟進行代謝，提供每日能量的需要。
①．肝臟在糖代謝中的作用
我們攝入的主食，米飯、饅頭等，主要成分都是糖，是每天熱量攝入的主要來源。糖原是糖的貯存形式，而血糖是糖在體內的運輸形式。肝臟是體內調節(jié)血糖最主要的器官。
肝臟疾病導致肝功能異常時可干擾葡萄糖代謝，引起低血糖或高血糖。比如重癥肝炎患者，低血糖是提示肝臟功能衰竭的指標之一。
②．肝臟在脂類代謝中的作用
     肝臟是氧化分解及合成脂肪酸的主要場所。肝臟損傷到一定程度，可出現(xiàn)脂代謝異常，常見以下幾種情況：肝細胞短期內壞死，血漿膽固醇可下降，是預后不良的提示；由于短鏈脂肪酸全部經(jīng)門脈入肝臟代謝，嚴重的肝實質損傷或門脈高壓引起的門體分流時，血中短鏈脂肪酸含量增加，成為肝性腦病的發(fā)病機理之一；肝功能異常誘發(fā)糖代謝障礙，肝內脂肪酸增多，合成甘油三脂增多，同時脂蛋白的合成及運輸障礙，使得脂肪不能及時轉運，沉積在肝中形成脂肪肝。
③．肝臟在氨基酸代謝中的作用
氨基酸是構成蛋白質分子的基本組成單位。肝細胞不停地利用氨基酸合成蛋白質和將蛋白質分解為氨基酸。
嚴重肝病時，除蛋白質合成減少外，由于氨基酸的代謝異常使得芳香族氨基酸的水平升高，出現(xiàn)支/芳比值的異常，引發(fā)肝性腦病。
 
（2）其他物質的合成代謝
人體的許多重要物質都是在肝臟中合成或代謝的：膽汁酸、氨、激素（胰島素、男性激素、女性激素）、內毒素、凝血因子（凝血因子II、VII、IX、X等）；許多維生素、微量元素也在肝臟代謝、調節(jié)。
 
（3）膽紅素代謝
①膽紅素的來源和生成
膽紅素是血紅素的最終分解產(chǎn)物。凡含有血紅素的血色蛋白，如：血紅蛋白、細胞色素和肌紅蛋白中的血紅素均為膽紅素的來源。主要為衰老的紅細胞降解而成，占膽紅素總量的70%-80%。
紅細胞被單核巨噬細胞（網(wǎng)狀內皮細胞）吞食后數(shù)分鐘內即被溶解，分解成血紅素，血紅素又在多種酶的作用下形成膽綠素，之后膽綠素再由膽綠素還原酶作用生成非結合膽紅素。
②膽紅素的轉運
非結合膽紅素（間接膽紅素）通過與血漿白蛋白結合，運載至肝臟。膽紅素與白蛋白結合牢固，不會排泄至尿中。當血清膽紅素濃度超過白蛋白濃度時，兩者結合不牢固，我們就可能在尿中發(fā)現(xiàn)膽紅素。只要血漿pH少許變動或白蛋白濃度降低，膽紅素就被置換而釋出，即使量很小，也可通過血-腦屏障和肝竇的肝細胞膜等，對組織造成損傷。這在新生兒黃疸中很重要，膽紅素透過血-腦屏障和腦細胞膜，進入腦組織，導致腦損害，如Crigler-Najiar綜合癥，可產(chǎn)生核黃疸，此病病死率極高。
③膽紅素在肝內的代謝
膽紅素在肝內的代謝過程包括肝細胞對血液內膽紅素的攝取、結合膽紅素的形成、結合膽紅素從肝細胞排泄入膽道，這是三個互相銜接的過程，其中任何一個過程發(fā)生障礙都可使膽紅素積聚于血液內而出現(xiàn)黃疸。
A肝細胞對膽紅素的攝?。号c白蛋白結合的膽紅素可直接與肝細胞表面接觸。
B結合膽紅素的形成：肝細胞攝取的非結合膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉移酶的作用形式結合膽紅素，這是使膽紅素能夠從膽汁排泄的一個必不可缺的過程。一些遺傳代謝性疾病，如Gilbert綜合征就是由于膽紅素的攝取及轉運缺陷造成的。結合膽紅素能溶于水，因此很容易通過膽汁從腸道排泄。它不能透過類脂膜，從而不會在腸黏膜處吸收，而有利于從糞便排泄。
C肝細胞對膽紅素的排泄：肝細胞將結合膽紅素通過毛細膽管排入膽汁中。
④膽紅素的肝腸循環(huán)
結合膽紅素經(jīng)膽道排泄至腸內，在小腸內基本上不能重吸收，只有到達回腸末端和結腸后，被腸道內的細菌分解還原成尿膽原，尿膽原的大部分氧化為尿膽素隨糞便排出，小部分在結腸內重被吸收，經(jīng)門靜脈至肝臟，經(jīng)轉變后再經(jīng)膽汁排入腸內，此即為“膽紅素的腸肝循環(huán)”。
 
(4)膽汁的形成和分泌
①膽汁的成分和功能
膽汁由肝細胞制造，是一種透明的液體，分泌入膽道系統(tǒng)，最后進入膽囊濃縮，進餐后膽囊收縮，將膽汁排入十二指腸。膽汁具有很重要的生理功能：主要是幫助食物脂肪消化和脂類及脂溶性維生素吸收；減少膽固醇結晶的形成；排泄膽固醇、藥物、重金屬和其他有害的物質等。
②）膽汁分泌的解剖基礎
膽汁的形成和分沁是一個復雜的過程，有賴于肝細胞和膽管上皮細胞共同完成，其結構和功能的完整性至關重要，如發(fā)生障礙會導致膽汁流通不暢，造成膽汁淤積。病毒性肝炎，特別是戊型肝炎以及藥物性肝炎易出現(xiàn)肝內膽汁淤積。
膽汁酸鹽和其它有機離子，通過主動耗能的轉運機制進入肝細胞，再從肝細胞進入毛細膽管。膽管內壓力升高，如：肝臟細胞炎癥腫脹壓迫膽管或膽道的狹窄堵塞時，則膽汁流被抑制，膽汁內成分反流而出現(xiàn)黃疸。
 
4、慢性病毒性肝炎的危害
    乙型肝炎、丙型肝炎對人類的危害最大，因為這兩型的部分病人可發(fā)展成慢性肝炎、肝硬化，少數(shù)病人甚至發(fā)展為肝癌。迄今，我國慢性乙型肝炎病毒感染病人約有1.2億，慢性丙型肝炎病人也有3000萬例以上。丁型肝炎病毒是缺陷病毒，只有感染乙肝的人群才可能感染丁型肝炎，也可慢性化，但在我國感染人群較少。
乙型肝炎病毒感染時間超過6個月的定義為慢性乙型肝炎。成年急型乙型肝炎中5－10%左右的病人發(fā)展成慢性乙型肝炎，年齡越小，發(fā)展成慢性的幾率就越高。如不給予適當?shù)闹委?，部分患者可進展為肝纖維化和肝硬化，少數(shù)甚至發(fā)展為肝癌。
 
5、病毒性肝炎的人群感染率
    中國有多少人感染過肝炎病毒？這里有一個概念應說清楚，即人群受病毒感染后，由于病毒數(shù)量少，或人的抵抗力強，絕大多數(shù)人不發(fā)病，但已經(jīng)受過感染，所以有人群感染率一說。甲型肝炎的感染率用測定甲型肝炎病毒抗體(抗HAV)方法計算，我國成年人大約90％以上均為陽性，說明大部分中國人受過甲型肝炎病毒感染。乙型肝炎的感染率為59.8％，丙型肝炎感染率大約為3.2％、因為還沒有大規(guī)模調查的資料。以獻血員體檢為例，只能知道上述大概數(shù)據(jù)。丁型肝炎抗體的檢出比率大約在5％以下，戊型肝炎在新疆、遼寧、內蒙古、河北及山東等地已多次流行。有過感染不等同于肝炎病人，只有部分感染者在病毒感染后引起臨床癥狀或表現(xiàn)并引起肝臟組織病理變化的才稱其為病人。
 
6、病毒性肝炎的傳播途徑
（1）甲型和戊型肝炎的傳播途徑：
    甲型和戊型肝炎都以糞-口為主要傳播途徑。糞-口傳播的方式是多樣的。在一般情況下，日常生活接觸傳播是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，因此在集體單位中如托幼機構、學校和部隊中甲型肝炎的發(fā)病率特別高。水和食物的傳播，特別是水生貝類如毛蚶等是甲型肝炎暴發(fā)流行的主要傳播方式。飲用水污染則是戊型肝炎暴發(fā)流行的主要傳播方式。甲型肝炎患者病毒血癥最早開始于黃疸出現(xiàn)前25天，持續(xù)至黃疸出現(xiàn)為止，在此期間患者的血液有傳染性，并有報道通過輸血傳播。
（2）乙、丙、丁型肝炎的傳播途徑：
    血液和體液傳播是乙、丙、丁型肝炎的主要傳播途徑。含有肝炎病毒的血液可通過輸血及血制品、集體預防接種、藥物注射和微創(chuàng)傷口接觸(包括針刺、銳器損傷)等方式而傳播。性接觸是體液傳播的另一種方式，乙、丙型肝炎患者精液和陰道分泌物中含有病毒，可經(jīng)破損的粘膜感染對方。乙型肝炎主要途徑是母嬰傳播：包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式，所引起的乙型肝炎病毒感染，約占我國嬰幼兒乙型肝炎病毒感染的1/3，其余2/3的感染，則通過注射、微創(chuàng)傷口接觸等水平傳播方式而獲得。丙型肝炎病毒感染主要通過輸血獲得，占輸血后肝炎中的90%。散發(fā)性，非經(jīng)輸血獲得的丙型肝炎病毒感染，主要通過注射、微創(chuàng)傷口接觸等方式傳播。
 
7、病毒性肝炎的易感性與免疫力
（1）甲型肝炎的易感性與免疫力
    在甲型肝炎流行地區(qū)，由于絕大多數(shù)成年人血清中都含有甲型肝炎抗體（HAV IgG），并可通過胎盤從母體傳給胎兒，因而6個月以下的嬰兒由于先天被動免疫而對甲肝病毒不易感染。6個月以后，血中甲肝抗體逐漸消失而成為易感者，所以在流行地區(qū)甲型肝炎的發(fā)病集中于幼兒。隨著年齡的增長，由于隱性感染，血中檢出甲肝抗體的人數(shù)逐漸增多，易感性亦隨之下降，故甲型肝炎的發(fā)病率隨著年齡增長而下降。甲型肝炎僅有急性肝炎，無慢性化病人，病后免疫力一般認為可維持終身。
（2）乙型肝炎的易感性與免疫力
    新生兒通常不具有來自母體的、先天性的、具有保護性作用的乙肝病毒表面抗體（抗-HBs），因而普遍易感。大多數(shù)人有免疫力，自身清除病毒后，血液檢查抗-HBs陽性。隨著年齡增長，通常隱匿性感染獲得免疫的比例亦隨之增加，至30歲以后，我國接近半數(shù)的人可檢出抗-HBs，故HBV感染多發(fā)生于嬰幼兒及青少年，到成年以后，僅有少數(shù)易感者。已感染HBV的人多已成為慢性或潛伏性感染者，到中年以后，無癥狀HBsAg攜帶者亦逐漸減少，成為慢性肝炎現(xiàn)癥病人、肝硬化病人，終身感染者。
（3）丙型肝炎的易感性與免疫力
    凡未感染過丙型肝炎病毒（HCV）的人，不分年齡和性別均可感染丙型肝炎。由于抗-HCV抗體并非保護性抗體，到目前為止還不明了有關丙型肝炎的免疫情況。但從動物模型和分子生物學研究結果中可以肯定，不同HCV病毒株之間不存在交叉免疫。
（4）丁型肝炎的易感性與免疫力
    丁型肝炎病毒（HDV）是缺損病毒，必須在乙肝病毒感染后或同時感染時才能感染HDV，二者的重疊感染使患者病情加重。
對HDV 感染的免疫狀況了解不多，但從血清學觀察中可以看出，抗-HDV IgG并非保護性抗體。
（5）戊型肝炎的易感性與免疫力
    凡未感染過戊型肝炎病毒（HEV）的人均對HEV易感，因而各年齡組均可發(fā)病。兒童感染HEV后，多表現(xiàn)為隱性感染。成人則多表現(xiàn)為臨床性感染。30歲以上人群隱性感染比例又再上升，提示人群易感性隨著年齡增長而下降。但抗-HEV IgG在血循環(huán)中維持時間僅1年，而且人胎盤免疫球蛋白預防戊型肝炎無效，亦提示病后免疫不持久。
 
8、病毒性肝炎的流行特征
（1）散發(fā)性發(fā)?。杭仔透窝咨l(fā)性發(fā)病常見于甲型肝炎高度流行區(qū)，其特征為兒童發(fā)病率高，多由日常生活接觸傳播，我國大多數(shù)地區(qū)屬于這一模式。乙型肝炎的發(fā)病也以散發(fā)性為主。非經(jīng)輸血傳播的丙型肝炎又稱為散發(fā)性丙型肝炎，也是由密切接觸和母嬰傳播所致。在非流行區(qū)中所見的戊型肝炎以散發(fā)性發(fā)病為主，多由日常生活接觸所致。
（2）流行性暴發(fā)：主要由水和食物傳播所致，常見于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于食用受甲肝病毒污染的毛蚶而引起建國以來最大一次甲型肝炎流行。1986-1988年在我國新疆南部地區(qū)，曾發(fā)生兩起戊型肝炎大流行，持續(xù)時間共18個月，是由于水源受到持續(xù)污染所致。