□文/圖 本報(bào)記者 徐亞靜

　　圖為沙龍期間，“美達(dá)康杯”中醫(yī)肝病辯論賽同期舉行。參賽者分成正反兩方就抗病毒藥的應(yīng)用、中醫(yī)藥地位等進(jìn)行辯論。

　　全球60億人口中，有20億人曾感染乙肝病毒（HBV），其中1/3在中國(guó)，這其中又有15%~20%的患者最終發(fā)展成肝硬化和肝癌而死亡。“隨著乙肝計(jì)劃免疫的展開(kāi)，我國(guó)的兒童乙肝患者已經(jīng)明顯減少。但一些發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，人類若想完全擺脫病毒性肝炎仍然有很長(zhǎng)的一段路要走。近年來(lái)，在中醫(yī)藥防治肝病方面取得了一些新進(jìn)展，出現(xiàn)了一些新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，值得關(guān)注。”11月22日，有關(guān)專家在由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦的“首屆中醫(yī)肝病新觀點(diǎn)新學(xué)說(shuō)學(xué)術(shù)沙龍”上做了上述表示。

 

　　觀點(diǎn)1：不能只定位于“減毒增效”

　　在歷史上，中醫(yī)藥在肝病的治療中曾經(jīng)發(fā)揮過(guò)巨大的作用，《內(nèi)經(jīng)》、《諸病源候論》等經(jīng)典著作都曾對(duì)此類疾病的治療有過(guò)論述，我國(guó)近50年與乙肝的抗?fàn)幨犯且徊恐形麽t(yī)結(jié)合的歷史。近年來(lái)，隨著拉米夫定、阿德福韋酯等較為有效的抗病毒化學(xué)藥物的出現(xiàn)，不少中醫(yī)大夫都將中醫(yī)藥的作用定位于“減毒增效”，也就是對(duì)抗病毒治療起一種輔助作用。

　　北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任王融冰認(rèn)為，僅僅將中醫(yī)藥的作用定位于“增效減毒”，短期內(nèi)看也許是正確的，但從長(zhǎng)期來(lái)看并不符合中醫(yī)藥發(fā)展的要求，更不符合乙肝臨床治療的需求。

　　她認(rèn)為，首先，雖然新的治療藥物不斷出現(xiàn)，但人類還遠(yuǎn)不能完全治愈以乙肝為代表的病毒性肝炎。據(jù)介紹，目前病毒性肝炎的抗病毒治療早已成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。有調(diào)查顯示，我國(guó)有一半的乙肝患者在使用抗病毒藥物賀普汀。但盡管如此，仍有15%~20%的乙肝患者最終沿著“乙肝-肝硬化-肝癌”的“肝病三部曲”病情惡化進(jìn)展。

　　這是因?yàn)?，一方面，我?guó)的乙肝患者中，有40%是來(lái)自于母嬰傳播患病或者是幼年感染，這部分患者往往存在免疫耐受或者是部分免疫耐受，免疫細(xì)胞對(duì)HBV無(wú)識(shí)別清除能力，患者轉(zhuǎn)氨酶正常，抗病毒治療效果不佳。另一方面，抗病毒藥作用于微生物，病毒變異和藥物耐藥性的產(chǎn)生不可避免，而且對(duì)于一些特殊患者，如臟器移植患者、妊娠期婦女、使用免疫抑制藥物的患者等，干擾素類抗病毒藥物的應(yīng)用受到限制。

　　其次，抗病毒藥物存在一個(gè)天然的不足——在一段時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致免疫損傷加重。而病毒性肝炎的痊愈最終要依賴于患者自身免疫能力的提高。

　　近年來(lái)，有些學(xué)者致力于治療性乙肝疫苗的研究，希望通過(guò)誘導(dǎo)機(jī)體的免疫系統(tǒng)正確識(shí)別乙肝病毒，打破機(jī)體免疫耐受狀態(tài)，恢復(fù)和啟動(dòng)免疫應(yīng)答機(jī)制，再配合抗病毒藥物，達(dá)到治愈乙肝的目的。王融冰認(rèn)為，治療性疫苗在短期內(nèi)還難以應(yīng)用于臨床。由地壇醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于一種治療性乙肝疫苗的臨床研究表明，這種疫苗的有效率僅為24%。

　　王融冰指出，乙肝治療的現(xiàn)狀表明，中醫(yī)藥仍不失為治療本病的一個(gè)有希望的方法。因此，僅將中醫(yī)藥的治療目標(biāo)定位于“減毒增效”遠(yuǎn)不能反映臨床需要。中醫(yī)藥在抗病毒方面是弱勢(shì)，但可以有效調(diào)節(jié)乙肝患者的免疫功能，提高抗纖維化、保護(hù)肝纖維的力度，這些方面都需要深入研究。

 

　　觀點(diǎn)2：辨證理論須尋求再突破

　　根據(jù)保守估計(jì)，目前單純接受中醫(yī)藥或者中西醫(yī)結(jié)合治療的患者占所有乙肝患者的30%~40%，而2005年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在被調(diào)查的乙肝患者中有76%接受中醫(yī)藥治療。與會(huì)專家表示，上述數(shù)據(jù)一方面引發(fā)了部分學(xué)者關(guān)于抗病毒治療未能普及的擔(dān)憂，另一方面也提示中醫(yī)藥在治療乙肝中的作用仍然不能忽視。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科主任徐春軍指出，當(dāng)前中醫(yī)藥若想在乙肝的治療中發(fā)揮更加積極的作用，不能滿足于現(xiàn)狀，迫切需要在辨證理論方面尋求再突破。

　　中醫(yī)藥的理論精髓是辨證施泊、整體觀念，辨證是治療基礎(chǔ)。由于乙肝發(fā)展的不同階段和病機(jī)都十分復(fù)雜，因此中醫(yī)的辨證分型也十分復(fù)雜。如中醫(yī)名宿關(guān)幼波的慢肝十型、肝硬化五型、肝昏迷的兩類四型辨證，上海學(xué)者的慢肝三型辨證，還有五型、六型辨證等等。

　　徐春軍介紹，近十幾年來(lái)，我國(guó)在肝病的中醫(yī)辨證方面做了大量規(guī)范性的工作。如1991年中國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)學(xué)會(huì)第四次學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、1993年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化委員會(huì)制定的《肝硬化臨床診斷，中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、2006年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肘病專業(yè)委員會(huì)制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》。

　　但徐春軍也指出，當(dāng)前疾病變化的新形勢(shì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也向中醫(yī)原有的辨證體系提出了挑戰(zhàn)。根據(jù)臨床實(shí)際情況，目前有30%~40％的乙肝患者沒(méi)有典型的癥狀，有的甚至出現(xiàn)一些不典型的癥狀，導(dǎo)致對(duì)這類患者的中醫(yī)辨證缺乏科學(xué)的基礎(chǔ)。徐春軍認(rèn)為，近年來(lái)現(xiàn)代基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，目前對(duì)病毒性肝炎的診斷涉及臨床、病原、理化檢測(cè)、病理多方面的內(nèi)容。如何利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行辨證，發(fā)揮中醫(yī)藥特長(zhǎng)，提高療效，是目前中西醫(yī)結(jié)合面臨的重要課題，在肝病領(lǐng)域同樣如此。

 

　　觀點(diǎn)3：需要對(duì)中成藥再評(píng)價(jià)

　　近幾年來(lái)，我國(guó)每年發(fā)表的以中草藥治療慢性乙型肝炎的隨機(jī)臨床試驗(yàn)至少有幾十篇，幾乎都報(bào)告了有效的陽(yáng)性結(jié)果，但經(jīng)得起嚴(yán)格檢驗(yàn)和重復(fù)的甚少。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院副院長(zhǎng)蔣健認(rèn)為，出現(xiàn)這種局面的表層原因是缺少嚴(yán)格的大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，諸如樣本量的確定不科學(xué)，誤用或?yàn)E用“隨機(jī)”的概念，對(duì)照設(shè)置不合理，療效評(píng)價(jià)不恰當(dāng)，缺乏長(zhǎng)期隨訪，忽視藥物的不良反應(yīng)等等；深層原因卻并非全是臨床研究方案的設(shè)計(jì)不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)，而是在實(shí)施方案時(shí)缺少嚴(yán)格的過(guò)程質(zhì)量管理。

　　目前，我國(guó)僅批準(zhǔn)上市的保肝降酶的中成藥就有165種之多。蔣健認(rèn)為，當(dāng)前不應(yīng)該繼續(xù)片面追求新藥研發(fā)的數(shù)量和速度，而應(yīng)該把重點(diǎn)放在加強(qiáng)部分上市優(yōu)秀中成藥的再評(píng)價(jià)上。從而提供較高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，以期將適應(yīng)證明確、療效確切的中成藥納入我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南之中，并逐漸被國(guó)際主流醫(yī)學(xué)所接受，并使今后的新藥研發(fā)與臨床研究有所對(duì)照與依據(jù)。

　　而且，還要重新評(píng)價(jià)優(yōu)秀中成藥或是治療方案的臨床療效。在充分總結(jié)前期臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)于比較成熟的治療方案，進(jìn)一步通過(guò)規(guī)范化的臨床研究，建立可供推廣應(yīng)用的中醫(yī)藥治療方案，以便早日走出迄今為止缺乏中醫(yī)藥防治本病指南的困境，努力提高中醫(yī)藥防治該病的能力。

　　在新藥研發(fā)方面，蔣健認(rèn)為，應(yīng)瞄準(zhǔn)那些具有多功效組分配伍的“新中藥”。在初始階段，可以分別研究抗病毒、抗炎、抗纖維化以及調(diào)節(jié)免疫等單向作用中藥的有效物質(zhì)基礎(chǔ)及其作用機(jī)理。今后在此基礎(chǔ)上，應(yīng)利用系統(tǒng)建模和優(yōu)化設(shè)計(jì)等技術(shù)，開(kāi)展基于中藥有效成分群的中藥組方研發(fā)，將數(shù)個(gè)具有優(yōu)勢(shì)作用環(huán)節(jié)的有效組分組合成新藥。例如抗肝纖維化與抗病毒、抗炎癥相結(jié)合，抗肝纖維化與免疫調(diào)節(jié)相結(jié)合，抗炎癥與抗病毒相結(jié)合，抗炎癥與免疫調(diào)節(jié)相結(jié)合等。此外，還可以嘗試針對(duì)某一病理狀況的某種有效組分與針對(duì)某一中醫(yī)證型的某些中藥合并組方，以體現(xiàn)“辨病論治”與“辨證論治”相結(jié)合。

　　蔣健還指出，目前大多數(shù)的中醫(yī)臨床研究報(bào)道的療效均偏高，原因之一就是將中醫(yī)“證”的療效評(píng)價(jià)加入到了西醫(yī)“病”的療效評(píng)價(jià)中去，“糅合”使用兩套療效標(biāo)準(zhǔn)，在客觀上推高了總有效率。“病”與“證”的改善未必是平行的，脅痛、便溏之肝郁脾虛型癥狀的消失并不意味著肝功能也一定會(huì)轉(zhuǎn)為正常，反之亦然。中藥新藥臨床試驗(yàn)也常常在中醫(yī)證型在納入標(biāo)準(zhǔn)、相同證型對(duì)照藥物的選擇，以及如何計(jì)算證候改善在療效判斷中的貢獻(xiàn)度等方面遭遇困難。

　　“毋庸置疑，中醫(yī)治療能夠提高患者生存質(zhì)量。但有關(guān)‘證’的療效指標(biāo)對(duì)功能性疾病，或?qū)χT如慢性前列腺炎等依賴量表測(cè)量的疾病所起的作用更大。至于對(duì)慢性肝炎，可以聯(lián)合應(yīng)用中、西醫(yī)兩套療效評(píng)價(jià)體系，但應(yīng)該進(jìn)行‘獨(dú)立核算’，這樣可以幫助研究者更加客觀地判斷中藥的療效作用。”蔣健說(shuō)。（會(huì)上美大康藥業(yè)股份有限公司總經(jīng)理張孝奇先生為獲獎(jiǎng)?wù)哳C獎(jiǎng)）

 

2008-12-16